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Sobre você
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Orgão Emissor
Data de Emissão
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Data de nascimento
Sexo
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Masculino
Feminino
Via de retorno
Selecione
Telefone
Email
Correios
Sobre o veículo
Fabricante
Modelo
Ano de Fabricação
Ano do Modelo
Placa
Chassi
Zero KM?
Selecione
Sim
Não
Alienação
Selecione
Leasing
Consórcio
Financiado
Quitado
Acessórios
Caso seu veículo possua muitos acessórios que não os do modelo original, escolha uma das opções:
Meu carro tem valor na média de mercado
Meu carro vale 10% acima da média de mercado
Meu carro vale 20% acima da média de mercado
Acessórios originais
Possui alarme ou bloqueador?
Selecione
Sim
Não
Que tipo?
Possui dispositivo antifurto?
Selecione
Sim
Não
Que tipo?
Sobre o seguro
Possui seguro em vigor?
Selecione
Sim
Não
Que Seguradora?
Classe de bônus em vigor
Data de vencimento
Houve sinistro?
Selecione
Sim
Não
Que tipo?
Valor do bem
Acidentes pessoais
Selecione
12.000,00
14.000,00
16.000,00
18.000,00
20.000,00
25.000,00
30.000,00
Parcelamento
Selecione
1
2
3
4
5
Região de circulação
Combustível
Utilização
Selecione
Só lazer
Comercial
Lazer/Trabalho
Carga
Lotação
Há quantos dias saiu da agência? (0KM)
Cobertura desejada
Selecione
Colisão, incêndio e roubo
Incêndio e roubo
colisão e roubo
Casco
Selecione
Valor de mercado
Valor determinado
Coberturas adicionais
Descrição
Valor em Reais
Resp. Civil Danos Materiais (Terceiros)
Resp. Civil Danos Corporais (Terceiros)
Resp. Civil Danos Morais (Terceiros)
Acid. Passageiros (Morte/Inv. Permenente)
Acessórios: Rádio, Toca Fitas Etc.)
Equipamentos
Carrocerias
Assistência 24 Horas (Panes/Acidentes)
Outras Coberturas
Outras informações
Condutor principal
Sexo
Selecione
Masculino
Feminino
CPF
Estado Civil
Data de Nascimento
Escolaridade
Selecione
Primeiro grau
Segundo grau
Superior
Profissão
Filhos (quantos e idades)
Data da 1ª Habilitação
Quanto à sua residência atual, assinale todas as opções válidas:
Quitada
Financiada
Do segurado
Outros residentes
Alugada
Outras
Quanto à guarda do veículo em garagem fechada, assinale todas as opções válidas
Em casa
No trabalho
Na escola
Nenhum lugar
Trabalha e reside...
Selecione
Na mesma cidade
Em cidade diferente
Não trabalha
Distancia de casa ao trabalho (só ida):
Selecione
Menos de 5KM
Entre 5KM e 15KM
Acima de 15KM
KM atual (KM/ano)
Selecione
Menos de 12.000KM
Mais de 12.000KM
Demais condutores
O veiculo é entregue a terceiros que não os condutores relacionados adiante, mesmo que esporadicamente?
Selecione
Sim
Não
condutor 1
Nome
Habilitado desde
Sexo
Selecione
Masculino
Feminino
Data de nascimento
Parentesco
CPF
condutor 2
Nome
Habilitado desde
Sexo
Selecione
Masculino
Feminino
Data de nascimento
Parentesco
CPF
condutor 3
Nome
Habilitado desde
Sexo
Selecione
Masculino
Feminino
Data de nascimento
Parentesco
CPF
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